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用药指南

最新乙肝防治指南(七)

发布日期:2022-08-13

       患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制[78,79]、促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化[80]。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时,HBV DNA<1000拷贝/ml者分别为28%、45%、56%,HBeAg血清学转换率分别为12%、29%、43%,耐药率分别为0%、1.6%、3.1%[80]。对HBeAg阴性患者治疗5年,HBVDNA<1000拷贝/ml者为67%、ALT复常率为69%;治疗4年和5年时,有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%;治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%;轻度肌酐升高者为3%[81-83]。阿德福韦酯联合拉米夫定,对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常,且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低[84-86]。多项研究结果显示,对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者,联合阿德福韦酯治疗均有效[87-90]。
       3.恩替卡韦(entecavir):一项随机双盲对照临床试验结果表明,对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至300拷贝/ml以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学改善者为72%,均优于接受拉米夫定治疗者;但两组HBeAg血清学转换率相似(21%和18%)[91]。对于HBeAg阴性患者,恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70%[92]。长期随访研究结果表明,对达到病毒学应答者,继续治疗可保持较高的HBV DNA抑制效果[93]。日本一项研究显示,用0.01 mg、0.1 mg或0.5 mg恩替卡韦治疗24周后的167名患者,继续服用0.5 mg,治疗到3年时,其总体累积耐药率为3.3%,其中一开始就服用0.5 mg患者的3年累积耐药率为1.7%[94]。研究结果还提示,拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0 mg亦能抑制HBV DNA、改善生物化学指标,但疗效较初治者降低,且病毒学突破发生率明显增高[95]。我国的临床试验结果与以上报道基本相似[96,97]。
       4.替比夫定(telbivudine):一项为期2年的全球多中心临床试验结果表明, HBeAg阳性患者治疗52周时,替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%,ALT复常率为77.2%,耐药发生率为5.0%,肝组织学应答率64.7%,均优于拉米夫定治疗组,但其 HBeAg血清学转换率(22.5%)与后者相似;HBeAg阴性患者治疗52周时,其HBV DNA抑制率、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组[98,99]。治疗2年时,其总体疗效(除HBeAg消失及血清学转换率外)和耐药发生率亦优于拉米夫定组[98]。我国的多中心临床试验结果也表明,其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定[100]。国内外临床研究结果提示,基线HBV DNA<109拷贝/ml及ALT≥2×ULN的HBeAg阳性患者,或HBV DNA<107拷贝/ml 的HBeAg阴性患者,经替比夫定治疗24周时如达到HBV DNA<300拷贝/ml,治疗到1年及2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率[101,102]。替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似,但治疗52周和104周时发生3~4级肌酸激酶升高者分别为7.5% 和12.9%,高于拉米夫定组的3.1%和4.1%[98,99]。

      5.替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate):替诺福韦酯与阿德福韦酯结构相似,但肾毒性较小,治疗剂量为每日300 mg。本药在我国尚未被批准上市。在一项随机双盲对照临床试验中,替诺福韦酯或阿德福韦酯治疗48周时,HBeAg阳性患者HBVDNA<400拷贝/ml者分别为76%和13%,ALT复常率分别为68%和54%;HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者治疗48周时,HBV DNA<400拷贝/ml者分别为93%和63%;该研究结果显示其抑制HBV的作用优于阿德福韦酯,未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变[103]。持续应用替诺福韦酯治疗3年时,72%的HBeAg阳性患者和87%的 HBeAg阴性患者血清HBVDNA<400拷贝/ml,亦未发现耐药变异[104]。

(二)核苷(酸)类药物治疗的相关问题

1.治疗前相关指标基线检测:(1)生物化学指标:主要有ALT、AST、胆红素和白蛋白等;(2)病毒学标志:主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe;(3)根据病情需要,检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等。如条件允许,治疗前后最好行肝穿刺检查。
2.治疗过程中相关指标定期监测:(1)生物化学指标:治疗开始后每个月1次、连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;(2)病毒学标志:主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe,一般治疗开始后1~3个月检测1次,以后每3~6个月检测1次;(3)根据病情需要,定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。
3.预测疗效和优化治疗:有研究结果表明,
[发布日期:2011.11.22]


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